 echosclérose à la mousse
La sclérose des varices consiste en l'injection intraveineuse d'une solution chimique ayant pour but de créer une lésion inflammatoire de l'endothélium veineux. Cette réaction inflammatoire entraîne dans les semaines suivantes une rétraction fibreuse de la paroi veineuse.
Comme toute technique thérapeutique, elle comporte un risque de complication ou de séquelles. L'incident le plus banal est l'ecchymose, et le plus grave bien qu'extrêmement rare est la thrombose extensive ou l'injection intra-artérielle. D'autres réactions sont possibles, locales ou générales, de la plus banale à la plus grave : le malaise vagal, les douleurs persistantes au point d'injection, l'apparition ou l'extension de varicosités autour du point d'injection, les pigmentations cutanées, les réactions allergiques, les nécroses cutanées, les thromboses, les injections intra-artérielles, les embolies gazeuses.
L'ensemble de ces réactions sont rares, et peuvent être évitées avec une bonne technique et surtout une formation correcte du praticien.
Les ecchymoses, plus fréquentes à la face interne des cuisses disparaissent toujours en une à trois semaines sans nécessiter de soins. Elles peuvent être réduites par l'utilisation d'aiguilles de faible diamètre, d'une bonne compression post-injection, et la prise préalable de médicaments protecteurs des parois vasculaires.
La survenue d'un malaise vagal ou lipothymique est rare lorsque l'injection est effectuée en position allongée. Il peut s'accompagner d'une bradycardie, mais la tension artérielle et l'amplitude du pouls restent conservées. Il passe spontanément en position de Trendelenburg.
Les douleurs au point d'injection, bien que toujours supportables, peuvent durer plusieurs jours et justifier l'application de produits anti-inflammatoires. Il faut toujours rechercher un minithrombus sous-jacent et le traiter le cas échéant par thrombectomie. Sa présence doit faire remettre en cause la stratégie thérapeutique, et rechercher à nouveau un reflux sus-jacent.
L'apparition ou l'extension de varicosités autour d'une injection sclérosante est généralement la conséquence d'une injection à dose trop forte associée à la persistance d'un reflux haut situé (saphène accessoire ou veine périnéale). C'est tout l'intérêt d'un examen clinique soigné et éventuellement associé à un examen échographique et Doppler préalable à la recherche de ces reflux associés.
Le traitement consiste en la mise en pratique des deux règles de la sclérothérapie des varices : suppression des reflux hauts avant la sclérose locale des varices ou des varicosités, et injection de produits à doses progressivement croissantes afin d'obtenir une sclérose et non une thrombose.
Les pigmentations résiduelles sont la conséquence d'une thrombose variqueuse non traitée. Ces pigmentations sont liées au passage du pigment sanguin, l'hémosidérine, au niveau du derme. Leur prévention repose sur une bonne technique de sclérose évitant la formation de thrombus variqueux. Si le thrombus s'est formé, la meilleure période pour réaliser une thrombectomie est de une à trois semaines après l'injection sclérosante.
Les réactions allergiques, possibles avec tous les produits sclérosants, sont probablement les incidents les plus fréquents. Elles peuvent être prévenues chez un patient à risque par la prise préalable d'un antihistaminique par voie orale, et l'injection d'une dose test de produits sclérosants.
Les corticoïdes sont à réserver aux formes sévères avec odème de Quincke. Les premiers signes de l'allergie sont le prurit localisé, avec réaction inflammatoire suivie d'une éruption cutanée avec plaques érythémateuses, ou urticariennes. Le plus souvent il s'agit plutôt d'une intolérance médicamenteuse que d'une véritable allergie. L'intolérance peut survenir dans la demi-heure suivant l'injection, associant des migraines, un état grippal, un malaise général avec courbatures, frissons et fébricule. Quelques heures plus tard, les signes disparaissent sans aucune suite ; ce type de réaction s'observe plus souvent avec le tétradécyl sulfate de sodium à forte dose.
Les nécroses cutanées sont consécutives à une injection extravasculaire. Ces injections extravasculaires sont toujours douloureuses sauf avec le tétradécyl sulfate de sodium. La meilleure prévention est une bonne technique d'injection avec recherche systématique du reflux sanguin veineux dans la seringue. Si le produit sclérosant est passé accidentellement dans les tissus, le traitement consiste en l'injection locale de 5 à 10 ml de sérum physiologique additionné de Xylocaïne à 1 %, suivi d'un pansement compressif avec bande de contention. C'est la concentration du produit sclérosant qui sera responsable de la nécrose locale, d'où l'intérêt d'une dilution par injection de sérum physiologique. Le patient est revu 3 jours plus tard, et si l'évolution se fait vers l'escarre, il faut envisager une excision chirurgicale avec suture.
La thrombose intraveineuse est consécutive à un surdosage ou à un trouble de la coagulation (à rechercher devant toute thrombose extensive) ; dans les jours qui suivent une injection, le plus souvent trop distale avec un produit trop concentré apparaît une douleur locale avec induration et inflammation des tissus environnants.
La veine variqueuse est siège d'un thrombus qui disparaît spontanément en trois à six mois mais en laissant une pigmentation brunâtre sur la peau. Le traitement doit donc être précoce, faisant appel à la thrombectomie, à l'aide d'une petite lame du bistouri n° 11, après anesthésie locale de la Xylocaïne à 0,5 % sans adrénaline.
Un pansement compressif est ensuite mis en place, avec coussinet de mousse et bande de contention éventuellement associée à un traitement anti-inflammatoire.
La prévention de cette thrombose variqueuse peut être résumée en deux règles : ne jamais réaliser de scléroses distales avant d'avoir éliminé tous les reflux proximaux (racines de la cuisse, creux poplité) ; jamais de doses fortes dans une varice périphérique.
L'injection intra-artérielle est un événement rare mais redoutable. Cet accident se produit surtout lors de techniques d'injection au niveau des crosses saphéniennes. Quelques gouttes de produit sclérosant sont passées dans une artériole à destinée cutanée ou musculaire. Dans le premier cas, elle entraînera une nécrose cutanée pouvant s'étendre à distance du point d'injection, dans le second cas, elle peut être responsable d'une lésion musculaire irréversible nécessitant une aponévrotomie.
La prévention repose avant tout sur une technique irréprochable : injection des crosses saphéniennes uniquement par un phlébologue confirmé et seulement en cas de mauvaise indication chirurgicale, utilisation de seringues en verre, utilisation de l'échographie pour le repérage ou le guidage, blocage avec immobilisation parfaite de l'aiguille, recherche d'un reflux dans la seringue, injection très lente.
Les signes tels que la couleur du sang aspiré, et le refoulement du piston dans la seringue ne sont pas spécifiques.
Seul compte l'aspect pulsatile ou non du reflux, et l'immobilisation parfaite de l'aiguille.
Si l'injection touche une artériole à distribution cutanée, le premier signe, inconstant, est une sensation de froid localisée dans le territoire de distribution de l'artère. La douleur peut apparaître dans les minutes suivantes mais il faut se méfier de son caractère parfois transitoire, faussement rassurant. Puis dans la demi-heure suivante, apparaît une large tache couleur lie de vin, d'abord claire à contour flou, devenant plus nette au deuxième jour. Deux semaines après se forme une nécrose cutanée qui évolue vers la cicatrisation en trois mois avec séquelle inesthétique.
Lorsque l'injection touche une artère à distribution musculaire, la douleur est extrêmement violente, ne cesse d'augmenter, accompagnée d'une angoisse, et cédant difficilement aux antalgiques. Elle augmente pendant deux à trois jours et ne régresse que très lentement en six à huit semaines. Le muscle est le siège d'un odème très douloureux qui évolue vers une rétraction fibreuse en trois mois. Les pouls sont toujours conservés.
Le traitement doit être immédiat associant l'injection de 400 mg d'Hémisuccinate d'Hydrocortisone en intra-artériel direct fémoral ou poplité, suivi de la mise en place d'une perfusion d'hydrocortisone (400 mg en 12 heures), associée à l'injection quotidienne d'Héparine sous-cutanée, chez un patient hospitalisé sans retard. Des antalgiques avec tranquillisant par voie orale sont souvent nécessaires, associés à une antibiothérapie de protection. Dans les suites, sera décidée en milieu chirurgical une incision de décharge avec aponévrotomie. Les séquelles inesthétiques ou fonctionnelles seront quasi constantes.
L'observation encore actuelle de ce type d'accident rend compte de la nécessité d'une formation complète et rigoureuse, et explique l'intérêt des aides techniques que représentent l'échographie et les injections par cathéter.
Les véritables embolies gazeuses n'ont pratiquement jamais été observées malgré la promotion à une époque de la technique de l'Air-Block. Lorsque de petites quantités d'air sont injectées avec le produit sclérosant en intraveineux, elles sont généralement absorbées dans le flux sanguin avant d'atteindre la circulation pulmonaire. Il a été estimé que pour entraîner des lésions chez une personne de 60 kilos, il était nécessaire d'injecter 480 ml d'air en intra-veineux en moins de 30 secondes, situation absolument improbable quelle que soit la technique d'injection sclérosante.
La description de l'ensemble de ces incidents et accidents de la sclérothérapie des varices doit être connue de tous les phlébologues et inciter les étudiants à pousser au maximum leur formation et leur expérience avant de se lancer dans ce type de traitement.
La sclérose des varices est une méthode, qui a fait ses preuves, et qui donne d'excellents résultats entre des mains expérimentées. Les principes de l'injection sclérosante idéale, initialement préconisés par Raymond Tournay en 1931, sont encore aujourd'hui valables : injection dans une varice peu dilatée, sans pression, et contenant peu de sang. Cette situation est obtenue si l'on traite les reflux sanguins depuis leur origine, à dose progressivement croissante, ce qui est la meilleure garantie pour éviter de confondre sclérose et thrombose.
Le laser endoveineux est prometteur
Elle a de très bon résultats avec des taux de récidive à 5 ans estimés entre 5 et 10%. Le laser endoveineux se présente donc comme une technique alternative .Et de premiére intention
Les varice peuvent être traitées sous certaines conditions grâce à une opération. Chaque année 150 à 200 000 interventions sont réalisées en France
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